Заявление о продлении страховой выплаты

В Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

 



от ____________________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ___________________________

_____________________________________________

(почтовый индекс, область, город, поселок, улица,№дома, кв)

Дата рождения «_____»________________19_____г.

Паспорт серия ______________ №________________

выдан (дата выдачи)«____»_______________19_____г.

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Контактный телефон №__________________________

Соответствие паспортных данных и подлинность подписи заявителя заверяются печатью и подписью с указанием даты и фамилии ответственного лица страхователя

(работодателя) или страховщика в нижней части бланка заявления, либо нотариально.

Контактный телефон страховщика

32-48-71, 35-68-64


Заявление

Прошу продлить мне страховые выплаты в связи с ____________________________

_____________________________________________________________________________
(переосвидетельствованием в бюро МСЭ, сменой местожительства, изменением № л/счета и т.д.)

Выплаты прошу направлять(заполняется один из видов перечисления: по почте или через банк)
а)Почтовым переводом по адресу ____________________________________________________(почтовый индекс, область, город, поселок, улица, № дома, кв)
_________________________________________________________________________

б)На лицевой счет №

(20-ти значный)





















1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

 



 

 

наименование, № банка____________________________________________________________

адрес банка___________________________________________________________________________________

расчетный счет банка № __________________________________________________________

корреспондентский счет банка № ____________________________________________________

БИК банка ______________________ИНН банка ______________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат. О трудоустройстве, перемене места жительства, окончании учебы, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

Я согласен на выполнение ГУ-Забайкальским региональным отделением Фонда социального страхования РФ (далее РО) операций над моими персональными данными (обработку, использование, передачу) необходимых для исполнения обязанностей РО в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: Ф.И.О.; дата рождения; место жительства; сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности); причин его возникновения и вины пострадавшего; серия и номера паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе; СНИЛС; ИНН; сведения о заработке; суммы страховых выплат; перечень средств реабилитации и их количество, сроки использования.

Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных, в любое время, на основании письменного заявления.


"_____" ______________ __________года ______________________
(дата) (подпись заявителя)


Сведения по паспорту и подлинность подписи заявителя проверены и заверяю

_________________ _____________ ______________________________
М.П. (должность) (подпись) (фамилия работника Фонда)
_________________
(дата)
Адрес:
672002, РФ, Забайкальский край, г. Чита, ул.Генерала Белика, 9, а/я 1165

счетчик посещений скачать
Телефоны Режим работы

Приемная
8 (302-2) 21-19-61

электронная почта: info@ro75.fss.ru

 


Понедельник, вторник, среда, четверг

с 8.00 до 17.15

Пятница -                                           с 8.00 до 16.00

Суббота, воскресенье - выходной день

Обеденный перерыв - с 12.00 до 13.00

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2019 Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования РФ